Voici un article exclusif gratuit. Les membres ont accès à toute l'archive des articles. Si vous aimez ce type de contenu, voici comment vous pouvez nous supporter.

Cholestérol alimentaire : peut-il affecter votre bilan lipidique sanguin?

La faiblesse des études épidémiologiques pour tirer des conclusions solides est soulignée par le fait que parler de type de diète, c'est un peu comme la religion : chacun croit détenir la vérité absolue. En revanche, nous disposons de suffisamment de recul et d’études pour répondre avec un degré raisonnable de certitude à la question posée dans cet article. Non, le cholestérol présent dans l’alimentation n’influence pas significativement votre bilan lipidique (LDL-C, HDL, cholestérol total…), ce qui est valable pour la vaste majorité des individus.

Des recherches sont en cours pour comprendre la dynamique complexe entre le microbiote, nos gènes, ce que nous mangeons et comment tout cela affecte notre risque de développer des maladies chroniques, notamment les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCAS).

Il est extrêmement difficile de tirer des conclusions générales à partir d'études épidémiologiques, et il est bien préférable de tester individuellement des stratégies alimentaires et voir ce qui fonctionne le mieux pour un individu.

Un peu de théorie – Qu'est-ce que le cholestérol ?

Le cholestérol est une molécule importante présente dans les cellules eucaryotes. Il aide à maintenir la structure et la fluidité des membranes cellulaires. Il aide également à ancrer les biomolécules et à réguler les processus physiologiques.

Synthétisée principalement par les cellules hépatiques, la synthèse du cholestérol est un processus complexe, commençant à partir de l'acétyl-CoA et aboutissant au cholestérol. L’étape limitante de cette voie implique l’enzyme HMG-CoA réductase, régulée par les taux de cholestérol intracellulaire. (Il s’agit de l’enzyme cible des statines, un médicament hypolipidémiant.)

Le cholestérol existe sous deux formes principales dans la physiologie humaine : le cholestérol libre et les esters de cholestérol, ces derniers étant des formes de stockage et de transport au sein des lipoprotéines circulantes. Les lipoprotéines – complexes de lipides et de protéines – agissent comme véhicules dans le transit circulatoire du cholestérol, chaque sous-classe (chylomicrons, lipoprotéines de très basse densité [VLDL], lipoprotéines de densité intermédiaire [IDL], lipoprotéines de basse densité [LDL] et lipoprotéines de haute densité [HDL]) jouant des rôles spécialisés dans la livraison des lipides et le transport inverse.

Structures lipoprotéiques. Les lipoprotéines contiennent un noyau hydrophobe de TG (Triglycérides) et de EC (ester de cholestérol) et une couche externe constituée de phospholipides, de cholestérol libre et d'apolipoprotéines. Les principales lipoprotéines sont la CM (Chylomicrons), les VLDL, les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), les LDL et les HDL. Les principales lipoprotéines du CM sont ApoB48, ApoA1, ApoE et ApoCII, et portent principalement du TG et un peu de CE. VLDL contient ApoB100, ApoCII et ApoE et contient principalement TG. IDL est dérivé de VLDL et contient ApoB100 et ApoE, ainsi que CE et TG. Le LDL contient uniquement de l'ApoB100 et porte du CE. Le HDL contient ApoA1, ApoE et ApoCII et transporte du CE et des phospholipides.

Les LDL transportent le cholestérol des centres hépatiques vers les tissus périphériques. Des concentrations élevées de LDL, principalement lorsqu'elles sont oxydées, sont impliquées dans l'athérogenèse, qui va dans le sens de l'association entre des taux plus élevés de LDL et un risque généralement plus élevé de maladie cardiovasculaire. Bien sûr, la physiopathologie comporte beaucoup de nuances, mais ceci sera pour une autre fois. À l’inverse, le rôle des HDL est le transport inverse du cholestérol, c’est-à-dire le transport de l’excès de cholestérol de la périphérie vers le foie pour être réutilisé ou éliminé.

L'utilité biologique du cholestérol s'étend au-delà des rôles cellulaires et systémiques jusqu'à ses responsabilités précurseurs dans la synthèse de molécules vitales. Il permet la synthèse des hormones stéroïdes, des acides biliaires et de la vitamine D, orchestrant des mécanismes homéostatiques allant de la digestion à la modulation de l'équilibre minéral et des fonctions de reproduction.

Malgré son importance, il faut faire preuve de prudence dans la détermination de l’apport alimentaire du cholestérol. Le corps humain peut synthétiser le cholestérol de manière endogène, processus régulé par l’apport alimentaire grâce à des mécanismes de rétroaction. Seule une petite partie du cholestérol disponible provient de l’alimentation. De ce fait, l’apport alimentaire de cholestérol n’est même pas essentiel pour que notre organisme fonctionne normalement.

Sources alimentaires de cholestérol

La présence de cholestérol dans l’alimentation humaine provient exclusivement de produits d’origine animale. La quantité et la qualité du cholestérol alimentaire dépendent de l'origine, de la préparation et des co-constituants de l'aliment.

Les œufs et les crustacés sont riches en cholestérol. Par exemple, un jaune d’œuf contient environ 186 mg de cholestérol, ce qui était autrefois considéré comme une quantité importante selon les anciennes directives alimentaires. Les crustacés comme les crevettes contiennent environ 166 mg de cholestérol par portion standard. Les niveaux dans la viande et la volaille varient en fonction de leur teneur en matières grasses et de la manière dont elles sont transformées.

Le cholestérol contenu dans les produits laitiers dépend de leur teneur en matières grasses, de sorte que les produits laitiers entiers contiennent plus de cholestérol que les produits faibles en gras ou écrémés. Certains abats, comme le foie et les reins, sont également riches en cholestérol mais sont moins couramment consommés dans les régimes occidentaux. Malgré cela, ils ont toujours été une source essentielle de cholestérol alimentaire. Un régime uniquement à base de plantes ne contient pas de cholestérol. Ces régimes sont associés à des taux de cholestérol LDL plus faibles et de HDL plus élevés. Maintenant, pourquoi est-ce le cas? C’est difficile à savoir avec certitude, mais c’est multifactoriel. Le faible apport de cholestérol (parfois même absent) dans ce type de diète, est probablement le moins responsable de cette association. Cela pourrait être dû au fait que les régimes à base de plantes contiennent davantage de fibres et de phytostérols et aussi au fait qu’épidémiologiquement, les individus qui adoptent un régime à base de plantes sont souvent plus soucieux de leur santé (biais des utilisateurs sains).

Compte tenu du rôle secondaire du cholestérol alimentaire au milieu de la biosynthèse endogène et des mécanismes homéostatiques régulateurs, les directives cliniques mettent désormais l’accent sur une vision holistique. L’accent est mis sur les habitudes alimentaires – en mettant l’accent sur les fruits, les légumes, les protéines maigres et les grains entiers – et minimise l’importance accordée au cholestérol alimentaire, car il ne semble pas pertinent pour le risque de MCAS.

Mécanismes de gestion du cholestérol

Régulation de l'absorption du cholestérol

L'absorption du cholestérol est modulée dans le tractus gastro-intestinal. Les entérocytes de l'intestin grêle sont équipés de la protéine Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), un gardien facilitant le l’aborption dans les cellules. Chez les hyperabsorbants, on peut souvent utiliser des médicaments qui inhibent directement la capacité d'absorption. L'ézétimibe bloque sélectivement la protéine NPC1L1, réduisant ainsi son absorption. En réduisant l'absorption du cholestérol par les entérocytes, la formation et la sécrétion de chylomicrons, ainsi que le reflux de cholestérol provenant de la bile, l'ézétimibe épuise les réserves hépatiques de cholestérol. En retour, ça augmente l'expression du récepteur LDL à la surface des hépatocytes, entraînant une réduction des taux sériques de LDL-C. 

Image tirée de cette étude

L'absorption normale dans les entérocytes est contrebalancée par l'activité des transporteurs de cassettes de liaison à l'ATP G5 et G8 (ABCG5/ABCG8), qui favorisent l’efflux du cholestérol dans la lumière intestinale, empêchant son absorption complète. Ces transporteurs agissent de concert pour réguler la quantité de cholestérol qui entre dans la circulation systémique, les variations de leur activité influençant les taux de cholestérol individuels. Il s’agit des grandes lignes de la physiologie derrière l’absorption du cholestérol.

Suppression de la synthèse endogène du cholestérol

Les taux de cholestérol intracellulaire exercent une influence régulatrice sur sa synthèse endogène. Les protéines de liaison aux éléments régulateurs des stérols (SREBP) sont des facteurs de transcription qui ajustent l'expression de gènes impliqués dans la biosynthèse des lipides, notamment le gène codant pour la 3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme A réductase (HMG-CoA réductase). Lorsque les taux de cholestérol cellulaire augmentent, l'activité de la HMG-CoA réductase est supprimée, ce qui diminue la production de cholestérol par le foie et réduit ainsi la contribution de la synthèse endogène aux taux globaux de cholestérol.

Régulation par rétroaction et homéostasie du cholestérol

L'homéostasie du cholestérol est en outre maintenue grâce à une rétro-inhibition, où des niveaux élevés de cholestérol conduisent à une régulation négative de l'expression des récepteurs LDL, réduisant ainsi l'absorption des particules LDL circulantes par le foie et d'autres tissus. Ce système de freins garantit que les niveaux de cholestérol du corps restent dans une plage physiologique étroite malgré les fluctuations des apports alimentaires.

Voie des récepteurs LDL (figure modifiée de Annual Review of Biochemistry 46 : 897, 1977)

Métabolisme et excrétion du cholestérol

L'excès de cholestérol est également métabolisé en acides biliaires dans le foie, un processus facilité par l'enzyme cholestérol 7 alpha-hydroxylase (CYP7A1). Ces acides biliaires sont ensuite excrétés dans le tube digestif, contribuant ainsi à l'émulsification et à l'absorption des graisses alimentaires. Ils sont finalement éliminés de l’organisme, constituant ainsi une voie importante pour l’élimination du cholestérol.

Variabilité génétique dans la régulation du cholestérol

Il existe une variabilité génétique entre les individus concernant ces mécanismes de régulation du cholestérol. Les polymorphismes des gènes codant pour des protéines telles que NPC1L1, ABCG5/ABCG8 et des enzymes impliquées dans la voie de biosynthèse peuvent entraîner diverses réponses au cholestérol alimentaire, catégorisant les individus comme hypo-répondeurs ou hyper-répondeurs. Cette prédisposition génétique souligne l’importance de recommandations alimentaires personnalisées et la nécessité d’une compréhension nuancée du métabolisme du cholestérol dans la pratique clinique.

Influence du cholestérol alimentaire sur les profils lipidiques sanguins

Maintenant que nous avons passé en revue les grandes lignes de l’absorption et excrétion des lipides, revenons à la question initiale et résumons nos résultats.

Aperçus épidémiologiques

Des études épidémiologiques à grande échelle ont fourni des preuves assez forte selon lesquelles le cholestérol alimentaire, pour une personne moyenne, n’a pas d’impact significatif sur les concentrations sériques de cholestérol. L’Étude cardiaque de Framingham, entre autres, n'a pas démontré de lien étroit entre l'apport alimentaire en cholestérol et le risque de maladie cardiovasculaire (MCAS). Ces résultats sont corroborés par les données de diverses cohortes, notamment L’Étude sur la santé des infirmières et étude de suivi sur les professionnels de la santé, qui suggèrent collectivement une absence d'association entre le cholestérol alimentaire et les résultats en matière de maladies cardiovasculaires.

Preuve analytique de méta-régression

Les méta-analyses ont affiné davantage notre compréhension de l'impact du cholestérol alimentaire sur les panels lipidiques. Une bonne analyse d’intégration des données de plusieurs cohortes n’a révélé aucune association significative entre la consommation d’œufs – une référence courante pour le cholestérol alimentaire – et le risque de maladies cardiovasculaires. En outre, une revue exhaustive des études où l'alimentation était contrôlée a révélé que, même si le cholestérol alimentaire peut augmenter le taux de cholestérol total, l'effet sur le cholestérol LDL, un prédicteur plus puissant du risque de maladie cardiovasculaire, n'était pas statistiquement significatif après ajustement en fonction de la composition en acides gras alimentaires.

Données d'essais cliniques

Les interventions cliniques ont fourni une vision nuancée de l'impact du cholestérol alimentaire sur les lipides sanguins. Les essais impliquant prises de cholestérol alimentaire, souvent via la consommation d'œufs, ont fréquemment signalé une augmentation du cholestérol HDL, ce qui peut conférer un effet protecteur contre les maladies cardiovasculaires. De plus, ces interventions ont illustré une évolution vers des particules LDL plus grosses et moins athérogènes plutôt qu’une augmentation des particules LDL petites et denses associées à un risque plus élevé de maladies cardiovasculaires. Toutes ces preuves sont également, au mieux, faibles. Encore une fois, il est très difficile de trouver des signaux forts dans cette énorme pile de bruit.

Variabilité individuelle

Les polymorphismes génétiques affectant l’absorption et le métabolisme du cholestérol peuvent catégoriser les individus comme hypo-absorbeurs ou hyper-absorbeurs au cholestérol alimentaire. Cette diversité génétique souligne l'importance d'une nutrition personnalisée et les limites d’une recommandation alimentaire unique.

Modèles alimentaires et profils lipidiques

Le consensus actuel met l’accent sur l’importance des habitudes alimentaires globales plutôt que sur l’impact isolé du cholestérol alimentaire sur les profils lipidiques. Les régimes riches en fruits, légumes, grains entiers et protéines maigres et pauvres en graisses saturées et trans sont associés à de meilleurs résultats cardiovasculaires, quel que soit l’apport en cholestérol. Les directives diététiques pour les Américains 2015-2020 reflètent ce changement en supprimant la recommandation précédente de limiter le cholestérol alimentaire à 300 mg/jour. Au Canada, cela a été supprimé depuis quelque temps.

Acides gras et risque de MCAS

Alors qu’en est-il des types de graisses ? Modifient-ils le risque MCAS ? Les acides gras, les chaînes d'hydrocarbures constitutives des graisses alimentaires, sont classés en fonction de la présence et de la configuration des liaisons carbone-carbone. Ces classifications – acides gras saturés (AGS), monoinsaturés (AGMI), polyinsaturés (AGPI) et acides gras trans – présentent chacune des effets physiologiques distincts, notamment en ce qui concerne le risque de MCAS.

Acides gras saturés (AGS)

Les acides gras saturés, dépourvus de doubles liaisons, sont traditionnellement impliqués dans l’augmentation du cholestérol LDL sérique, un facteur de risque de MCAS. Cependant, des analyses récentes révèlent un rôle plus nuancé, certains AGS exerçant potentiellement des effets cardiovasculaires neutres ou bénéfiques en contrôlant pour les glucides raffinés ou les gras trans dans l’alimentation. L’impact des AGS sur le risque de MCAS dépend donc du contexte alimentaire plus large et des types spécifiques d’AGS consommés.

Acides gras monoinsaturés (AGMI)

Les acides gras monoinsaturés (omega-9), caractérisés par une simple double liaison, se trouvent principalement dans l'huile d'olive, les avocats et les noix. Les AGMI ont été associé avec des profils lipidiques favorables, notamment des réductions du cholestérol LDL et des augmentations du cholestérol HDL. Les effets cardioprotecteurs des AGMI, principalement lors du remplacement des AGS ou des glucides, sont étayés par des études épidémiologiques et des essais cliniques.

Acides gras polyinsaturés (AGPI)

Les acides gras polyinsaturés, dotés de multiples doubles liaisons, comprennent les acides gras oméga-3 et oméga-6. Il a été démontré que les acides gras oméga-3, en particulier l'acide eicosapentaénoïque (EPA) et l'acide docosahexaénoïque (DHA) d'origine marine, réduisent les niveaux de triglycérides et sont associés à une diminution du risque d'événements de MCAS. Les acides gras oméga-6, bien qu’essentiels, nécessitent un apport équilibré en oméga-3 pour atténuer les effets pro-inflammatoires potentiels.

Acides gras trans

Acides gras trans, souvent produits par hydrogénation industrielle, ont un impact néfaste bien documenté sur la santé cardiovasculaire. Ils élèvent le cholestérol LDL, réduisent le cholestérol HDL et favorisent l’inflammation systémique, augmentant ainsi le risque de MCAS. Il est donc recommandé que leur consommation soit la plus faible possible.

Régime alimentaire associé à un risque réduit de MCAS

Mot clé : associé. Encore une fois, nous disposons ici de preuves faibles. Pourtant, le régime alimentaire le plus systématiquement associé à un risque réduit de MCAS est le régime méditerranéen. Ce régime alimentaire se caractérise par une consommation élevée de légumes, de fruits, de céréales complètes, de légumineuses, de noix et d'huile d'olive ; consommation modérée de poisson et de volaille ; et une faible consommation de produits laitiers, de viande rouge, de viandes transformées et de sucreries. Le régime méditerranéen met l’accent sur les AGMI et les AGPI, en particulier les acides gras oméga-3.

L'essentiel

Les preuves sont claires : il n’existe pas de lien significatif entre l’apport alimentaire en cholestérol et les taux de lipides sériques lorsque l’on prend en compte tous les autres facteurs. Notez qu’il existe une variabilité génétique dans le métabolisme du cholestérol, ce qui peut aider à adapter les interventions thérapeutiques, en particulier pour les personnes avec un profil d’hyper-absorbeur. Les recommandations diététiques ont évolué vers l’adoption de modèles alimentaires holistiques axés sur la qualité des graisses, l’équilibre des macronutriments et l’inclusion d’une variété d’aliments riches en nutriments. Le régime méditerranéen semble encore un gagnant pour prévenir la MCAS.

A+

- Julien