Anatomie de l'épaule

Prévalence des douleurs à l'épaule

La prévalence des douleurs à l'épaule dans la population générale varie considérablement selon les études et les périodes considérées. A court terme, la prévalence à un mois est estimée entre 18,5 % et 31 %. Sur une période plus longue, la prévalence sur un an varie de 4,7 % à 46,7 %, tandis que la prévalence au cours de la vie peut atteindre 70 %... Ces variations reflètent non seulement les différences méthodologiques entre les études, mais aussi la diversité des populations étudiées et des critères diagnostiques utilisés. Les douleurs à l'épaule constituent la troisième affection musculo-squelettique la plus courante, les problèmes de coiffe des rotateurs étant la blessure à l'épaule la plus courante. La prévalence des douleurs à l’épaule est plus élevée chez les femmes et augmente avec l’âge.

Le Dr Hébert-Davies explique que si des résonances magnétiques étaient réalisées à grande échelle, on retrouverait une incidence de déchirures de la coiffe des rotateurs ou de pathologies de l'épaule correspondant à l'âge de l'individu.

Dans cette étude, des anomalies radiologiques de l'épaule sont fréquemment observées chez le sujet âgé, qu'elles soient symptomatiques ou non. L’étude a examiné trois groupes de personnes âgées : celles souffrant actuellement de douleurs à l’épaule, celles ayant des antécédents de douleurs à l’épaule et celles n’ayant aucun antécédent de douleur à l’épaule. Chaque groupe comprenait 10 sujets.

Les résultats ont montré que des tendinoses et des déchirures de la coiffe des rotateurs étaient présentes chez la majorité des participants de chaque groupe. Les anomalies labrales étaient rares dans tous les groupes. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes en termes de modifications dégénératives glénohumérales et/ou acromio-claviculaires sur les radiographies.

L'étude a révélé que la pathologie de l'épaule est apparente chez les individus symptomatiques et asymptomatiques, et que les symptômes cliniques peuvent ne pas correspondre aux résultats radiologiques.

Facteurs de risque de blessure et/ou de douleur chronique à l’épaule

-Facteurs professionnels: Les mouvements répétitifs, les vibrations, la durée d'emploi, les postures inconfortables, les charges lourdes et les facteurs psychosociaux augmentent le risque de douleurs à l'épaule.

-Mode de vie et facteurs métaboliques: L'obésité abdominale, le diabète de type 1 et la consommation d'alcool sont associés à des douleurs et pathologies de l'épaule.

-Facteurs liés au sport: La position de jeu, le sexe, la force de rotation de l'épaule, la dyskinésie scapulaire et la participation à un programme de prévention peuvent influencer le risque de blessure à l'épaule.

-Autres facteurs: Des antécédents de douleurs ou de traumatismes à l'épaule, l'ostéoporose et la radiculopathie cervicale sont des facteurs de risque.

-La génétique: Les variations génétiques peuvent influencer la structure et la fonction des tissus de l'épaule, ainsi que la réponse à l'inflammation et à la réparation des tissus, ce qui pourrait expliquer pourquoi certaines personnes sont plus susceptibles que d'autres de développer une douleur ou une pathologie de l'épaule.

Les mécanismes génétiques proposés pour expliquer la prédisposition aux pathologies de l'épaule incluent des variations dans les gènes qui influencent la structure et la résilience des tissus conjonctifs, tels que les tendons et les ligaments, ainsi que ceux impliqués dans les processus inflammatoires et de réparation tissulaire. Les différences génétiques peuvent donc affecter la façon dont les tissus réagissent aux blessures ou au stress, conduisant à une plus grande susceptibilité aux déchirures de la coiffe des rotateurs, aux tendinites et à d’autres pathologies de l’épaule.

Cette méta-analyse révèle une prédisposition génétique et familiale à la maladie de la coiffe des rotateurs, montrant que les proches parents des personnes affectées sont plus susceptibles de développer des conditions similaires. Des associations significatives ont été identifiées avec certains haplotypes et polymorphismes mononucléotidiques (SNP) dans des gènes tels que DEFB1, FGFR1, FGFR3, ESRRB, FGF10, SAP30BP et SASH1. Ces marqueurs génétiques soulignent l’importance de la recherche pour mieux comprendre ces associations et leur potentiel en matière de détection précoce et de stratégies de traitement.

Instabilité

L'instabilité de l'épaule est un problème complexe influencé par la biomécanique de l'articulation glénohumérale, qui peut entraîner des douleurs, une faiblesse musculaire et une mobilité réduite. Cette condition est principalement due à une combinaison de facteurs, notamment la surutilisation, une mauvaise posture, des blessures antérieures et des déséquilibres musculaires.

L'évaluation clinique est cruciale pour le diagnostic de l'instabilité de l'épaule, en tenant compte de l'âge du patient, du mécanisme de la blessure, de la direction de l'instabilité (antérieure, postérieure ou multidirectionnelle), de la gravité (luxation ou subluxation) et de la fréquence (primaire ou récurrente). . L'examen peut comprendre des tests spécifiques tels que le test d'appréhension pour l'instabilité antérieure, le Jerk Test pour l'instabilité postérieure et le test de sillon ou signe de sulcus pour l'instabilité inférieure.

Biomécanique

L'articulation glénohumérale est formée par l'articulation de la tête humérale et de la fosse glénoïde de la scapula. La fosse glénoïde est peu profonde, offrant une stabilité osseuse minimale, et la tête humérale est rétrovertie d'environ 30º et inclinée à un angle de 130-150º par rapport à la diaphyse. Jonah compare cette articulation à une balle de golf sur un tee, avec une surface articulaire limitée, permettant une excellente mobilité mais au prix d'une stabilité réduite.

Stabilisateurs statiques

La stabilité statique de l'épaule est assurée par la capsule articulaire, qui est une structure large et laxiste qui se resserre aux extrémités du mouvement, et par les ligaments glénohuméraux (GHL), qui sont des parties épaissies des parties antérieure et inférieure de la capsule articulaire. . Le ligament glénohuméral inférieur (IGHL) est particulièrement important car il s’agit du ligament le plus épais et le plus crucial pour la stabilité lors de l’abduction de l’épaule.

Stabilisateurs dynamiques

La stabilité dynamique est obtenue grâce à l'action coordonnée des muscles et des tendons, notamment de la coiffe des rotateurs, qui centre la tête humérale dans la fosse glénoïde. Le muscle deltoïde et le tendon du long biceps contribuent également à la stabilité des articulations.

Stabilisation ligamentaire

Les ligaments glénohuméraux ne se tendent qu’à des amplitudes extrêmes de mouvement de l’épaule. Ils restent laxistes sur le reste de l’amplitude de mouvement, permettant une mobilité étendue des épaules. La tension de ces ligaments augmente soudainement en certains points, ce qui exerce alors une force de compression sur la tête humérale contre la glène, améliorant ainsi la stabilité.

Stabilisation musculaire

L’orientation des muscles de la coiffe des rotateurs est essentielle à la direction des forces qu’ils appliquent. Ces forces, ainsi que celles du deltoïde et du biceps, créent une force de réaction nette. Si cette force est dirigée vers la glène, l’articulation reste stable. La coiffe des rotateurs postéro-supérieure est particulièrement importante car elle limite la translation supérieure de la tête humérale.

Stabilisation osseuse

L’arcade glénoïde efficace, qui comprend le cartilage glénoïde, l’os sous-jacent et le labrum, est cruciale pour la stabilité. Toute réduction de cet arc augmente le risque de luxation. Un bon mouvement scapulo-thoracique est également essentiel pour maintenir l’alignement de l’humérus avec la glène lors des mouvements du bras.

Propriétés physiques

La stabilité de l’articulation au repos est également influencée par l’effet adhésif, l’effet de succion et la pression négative à l’intérieur de l’articulation. Ces propriétés physiques sont dues à l’attraction moléculaire entre le liquide synovial et les surfaces articulaires, ainsi qu’à l’environnement scellé créé par le labrum et la capsule.

Proprioception

La proprioception, la capacité du corps à percevoir le mouvement et la position, joue un rôle important dans la stabilité des articulations. Les capacités proprioceptives de l’épaule sont étroitement liées à la réponse des stabilisateurs musculaires. Une blessure ou une défaillance des stabilisateurs statiques peut perturber la proprioception, conduisant à une instabilité.

Physiopathologie de l'instabilité

L'instabilité peut résulter d'une blessure des stabilisateurs statiques, qui soutiennent les terminaisons afférentes sensibles. Cela peut entraîner un retard dans la signalisation proprioceptive, entraînant des réponses musculaires non coordonnées et une perte de congruence articulaire. Le concept de « lésion circulaire » suggère que la stabilité résulte d'une combinaison de lésions, notamment une avulsion labrale, une déformation capsulaire, des lésions de l'intervalle des rotateurs et des défauts osseux.

Arthrose

Épidémiologie de l'arthrose de l'épaule

Prévalence

L'arthrose de l'épaule (OA) touche environ 5 à 17 % des patients souffrant de douleurs à l'épaule. Des signes radiographiques d'arthrose de l'épaule sont retrouvés chez 16 à 20 % de la population d'âge moyen et âgée.

Âge

La prévalence de l'arthrose de l'épaule augmente avec l'âge, atteignant jusqu'à 32,8 % des patients de plus de soixante ans.

Répartition par sexe

Alors que certaines études suggèrent que les femmes pourraient être plus sensibles à l’arthrose de l’épaule, d’autres n’ont trouvé aucune différence significative de prévalence selon le sexe.

Facteurs de risque

L’âge avancé est un facteur de risque non spécifique majeur. Les facteurs de risque spécifiques, souvent observés chez les patients plus jeunes, comprennent un traumatisme antérieur, des déchirures de la coiffe des rotateurs, une instabilité glénohumérale et d'autres affections articulaires.

Concordance des symptômes

Il existe une faible concordance entre les résultats structurels et les symptômes, car de nombreuses personnes présentant des signes radiologiques d'arthrose de l'épaule sont asymptomatiques.

Impact socio-économique

L'arthrose de l'épaule est une cause importante d'invalidité, comparable aux maladies chroniques comme le diabète et l'infarctus aigu du myocarde en termes d'impact sur les patients.

Traitement de l'arthrose

Suppléments

L'efficacité des suppléments dans le traitement de l'arthrose de l'épaule (OA) a fait l'objet d'intérêt et de recherche, compte tenu de l'impact de cette affection sur la mobilité et la qualité de vie. Voici un résumé des points clés concernant l’efficacité de divers suppléments basés sur les sources fournies :

1. Glucosamine et Chondroïtine: Ce sont parmi les suppléments les plus couramment utilisés pour traiter l’arthrite, car ils sont considérés comme des composants du cartilage qui amortissent les articulations. Les recherches sont mitigées, certaines études suggérant des bénéfices modestes, tandis que d'autres n'ont trouvé aucune amélioration significative. UN grande étude des National Institutes of Health (l'essai GAIT) et les revues ultérieures ont produit des résultats variables, indiquant que même si certaines personnes peuvent ressentir un soulagement, l'efficacité globale et la signification du soulagement de la douleur restent incertaines. Jonah dit que ces suppléments ont été testés sur des chiens et semblent améliorer les symptômes. Même si nous ne sommes pas des chiens et que nous ne pouvons pas simplement transférer les résultats aux humains, il dit que cela montre quand même que cela peut fonctionner et que ce n’est pas un placebo, puisque cet effet n’existe pas chez les animaux.

2. Collagène: Une méta-analyse ont montré qu'une supplémentation en collagène pouvait améliorer efficacement les symptômes de l'arthrose, comme l'indique la diminution des scores totaux de l'indice d'arthrose de l'ouest de l'Ontario et des universités McMaster (WOMAC) et de l'échelle visuelle analogique (EVA). Cela suggère que le collagène pourrait offrir un soulagement symptomatique aux personnes atteintes d’arthrose.

3. Bromélaïne: Ce complément dérivé de l'ananas a été étudié pour son potentiel dans le traitement de l'arthrose, notamment de l'épaule. Tout en étant prometteur, la recherche indique la nécessité d'études supplémentaires pour établir les dosages optimaux et confirmer l'efficacité au moyen d'essais randomisés contrôlés par placebo.

4. Huile de poisson, vitamine D, méthylsulfonylméthane (MSM) et autres suppléments: L'Arthritis Foundation répertorie plusieurs suppléments, notamment l'huile de poisson, la vitamine D et le MSM, comme présentant des avantages potentiels pour le traitement de l'arthrose. Cependant, les preuves varient et pour bon nombre de ces suppléments, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer de manière concluante leur efficacité.

Maintenir la mobilité et la force

Tout exercice visant à préserver la mobilité et la force des épaules peut améliorer les symptômes et la douleur.

Cette ressource donne un bonne base pour préserver la mobilité et la force.

Gestion de la douleur

Des stratégies standard de gestion de la douleur telles que l'acétaminophène et les AINS sont recommandées si cela est indiqué.

Viscosupplémentation

La viscosupplémentation est une option de traitement pour l'arthrose de l'épaule, en particulier lorsque les thérapies conservatrices échouent et que l'approche chirurgicale n'est pas adaptée. Il s’agit de l’injection d’acide hyaluronique (HA) dans l’articulation pour restaurer l’homéostasie articulaire normale. L'HA est un composant physiologique du liquide synovial et est réduit dans les articulations arthrosiques. Ses propriétés viscoélastiques et son effet protecteur sur le cartilage articulaire et les surfaces des tissus mous des articulations peuvent aider à restaurer une fonction articulaire normale.

L'un des produits HA les plus couramment utilisés pour la viscosupplémentation est le Hylan G-F 20. Des études ont montré qu'il peut réduire la douleur et améliorer le fonctionnement du patient. Une rétrospective étude de cohorte comparative impliquant 84 patients (51 traités avec Hylan G-F 20 et 33 avec un corticostéroïde) a montré que les deux traitements avaient des résultats similaires à des moments précis avec des mesures de résultats validées. Cependant, il a été noté que chez les patients souffrant d’arthrose sévère et/ou de déchirures totales de la coiffe des rotateurs, les résultats avaient tendance à être pires.

Le régime typique de viscosupplémentation implique 3 à 5 doses, généralement avec un intervalle d'une semaine entre chaque injection. La thérapie est généralement bien tolérée, avec un inconfort local limité et aucun effet secondaire systémique.

Si l’efficacité de la viscosupplémentation dans l’arthrose de l’épaule a été démontrée, les résultats ne sont pas toujours cohérents d’une étude à l’autre. Quelques études ont montré une réduction significative de la douleur et une amélioration des fonctions quotidiennes et de la capacité de dormir pendant 6 mois après le traitement, tandis que d'autres ont rapporté des résultats encourageants mais non concluants.

En conclusion, la viscosupplémentation est une option thérapeutique viable pour l’arthrose de l’épaule, en particulier pour les patients qui n’ont pas trouvé de soulagement grâce aux autres thérapies, et l’efficacité du traitement peut varier.

Plasma riche en plaquettes

Le plasma riche en plaquettes (PRP) est une option thérapeutique qui a été étudiée pour diverses affections musculo-squelettiques, notamment l'arthrose de l'épaule. Le PRP est un concentré de protéines plasmatiques riches en plaquettes dérivées du sang total, centrifugées pour éliminer les globules rouges. Il a été suggéré que le PRP pourrait avoir des effets thérapeutiques en raison des facteurs de croissance et d'autres cytokines présents dans le plasma qui pourraient favoriser la cicatrisation des tissus.

Une méta-analyse Des essais contrôlés randomisés sur l'efficacité des injections de PRP dans le traitement des maladies courantes de l'épaule ont révélé que les injections de PRP étaient associées à un meilleur soulagement de la douleur et à de meilleurs résultats fonctionnels que les interventions témoins de 8 à 12 semaines à ≥ 1 an. Les injections de PRP étaient également associées à une meilleure qualité de vie. L’étude a également révélé que les injections de PRP procuraient un meilleur soulagement de la douleur et une amélioration fonctionnelle par rapport aux injections de placebo et de corticostéroïdes.

Un autre essai contrôlé randomisé en double aveugle ont comparé l'efficacité de l'acide hyaluronique (HA) guidé par échographie par rapport à l'injection de plasma riche en plaquettes pauvre en leucocytes (LP-PRP) dans le traitement de l'arthrose glénohumérale. L’étude n’a trouvé aucune différence significative en termes de douleur et de résultats fonctionnels après une seule injection de LP-PRP par rapport à HA. Des améliorations significatives de la douleur et de la fonction ont été observées après les deux traitements chez les patients souffrant d'arthrose glénohumérale.

Injections de corticostéroïdes

Les injections de corticostéroïdes agissent principalement grâce à leurs puissants effets anti-inflammatoires. Le mécanisme d’action implique plusieurs voies :

1. Inhibition de la phospholipase A2: Les corticostéroïdes stabilisent les membranes cellulaires et inhibent la phospholipase A2, une enzyme responsable de la libération de l'acide arachidonique, précurseur des eicosanoïdes pro-inflammatoires comme les prostaglandines et les leucotriènes.

2. Suppression de l’expression des cytokines: Ils régulent négativement l'expression de cytokines pro-inflammatoires telles que l'interleukine-1 (IL-1) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha), qui sont impliqués dans la cascade inflammatoire.

3. Inhibition de la fonction des cellules immunitaires: Les corticostéroïdes suppriment la fonction de diverses cellules immunitaires, notamment les macrophages et les lymphocytes, qui jouent un rôle dans l'inflammation et les lésions tissulaires.

4. Réduction de la perméabilité capillaire : Ils réduisent la perméabilité des capillaires, diminuant ainsi l'exsudation de liquides et de cellules dans la zone enflammée, réduisant ainsi l'enflure et la douleur.

Les corticostéroïdes sont une autre option pour soulager les symptômes. Jonah mentionne qu'un des pièges est le fait qu'il y a une limite au nombre d'injections que vous pouvez administrer pour les effets secondaires potentiels. De plus, de multiples injections de corticostéroïdes ont été associées à un retard avant l'arthroplastie totale de l'épaule chez les patients atteints d'arthropathie de la coiffe des rotateurs, ce qui est problématique en termes de résultat à long terme.

Prise en charge chirurgicale

Les traitements chirurgicaux de l'arthrose de l'épaule (OA) sont envisagés lorsque les options non chirurgicales ne parviennent pas à soulager adéquatement les symptômes tels que la douleur, les crépitements et la perte de mouvement glénohuméral, qui peuvent gravement altérer les activités de la vie quotidienne. La principale option chirurgicale pour l’arthrose de l’épaule est l’arthroplastie totale de l’épaule (TSA). La TSA consiste à remplacer les parties endommagées de l'articulation de l'épaule par des composants artificiels pour restaurer la fonction articulaire et soulager la douleur.

Arthroplastie totale de l'épaule (TSA)

La TSA est le traitement le plus efficace contre l’arthrose sévère de l’épaule. Son objectif est de soulager la douleur et de restaurer la fonction de l'articulation de l'épaule en remplaçant les surfaces articulaires endommagées par des composants prothétiques. La procédure consiste généralement à remplacer la tête humérale par une bille métallique et la cavité glénoïde par une douille en plastique.

Autres options chirurgicales

Bien que la TSA soit le traitement chirurgical principal de l'arthrose de l'épaule, d'autres options chirurgicales peuvent être envisagées en fonction de l'état spécifique du patient et de l'étendue des lésions articulaires. Ces options incluent :

-Hémiarthroplastie: Cette procédure consiste à remplacer uniquement la tête humérale par un composant prothétique, laissant la cavité glénoïde intacte. Elle peut être envisagée dans les cas où le cartilage glénoïde est encore en bon état.

-Arthroplastie de resurfaçage: Une option moins invasive qui consiste à coiffer la tête humérale avec une prothèse métallique sans retirer la tête entière. Cette option convient aux patients plus jeunes souffrant d’arthrose moins sévère.

-Arthroplastie totale inversée de l'épaule (rTSA) : Dans les cas où la coiffe des rotateurs est également endommagée, le rTSA peut être envisagé. Cette procédure consiste à inverser la rotule de l'articulation de l'épaule pour s'appuyer sur différents muscles pour le mouvement de l'épaule, ce qui peut être bénéfique pour les patients souffrant d'arthrose combinée et d'arthropathie de la coiffe des rotateurs.

Le choix du traitement chirurgical dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du patient, son niveau d'activité, l'étendue des lésions articulaires et la présence d'autres affections de l'épaule telles que des déchirures de la coiffe des rotateurs. Les traitements chirurgicaux visent à réduire la douleur, à améliorer la fonction articulaire et à améliorer la qualité de vie. Jonah souligne qu’il est important de ne pas retarder l’intervention chirurgicale lorsqu’il existe une indication claire et que c’est parfois la meilleure première option.

Coiffe des rotateurs

Anatomie

Jonah aborde la déchirure non traumatique de la coiffe des rotateurs et ses pathologies, car elles sont complètement différentes en physiopathologie

Les facteurs de risque de déchirures non traumatiques sont multifactoriels ; la profession et la génétique jouent un rôle important. Jonah souligne également que les épaules sont souvent oubliées en termes de prévention, car les exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs sont rarement pratiqués et pourraient expliquer pourquoi tant de personnes en souffrent. Ces exercices simples peut considérablement améliorer la santé et la longévité fonctionnelle de la coiffe des rotateurs.

Les présentations cliniques peuvent varier d'une vague gêne au niveau de l'épaule à une douleur débilitante, une incapacité à dormir et une pseudoparalysie dans les larmes complètes.

Prise en charge chirurgicale des déchirures non traumatiques chez les patients symptomatiques

La décision d'opérer est très individualisée, mais une étude scandinave a montré que les résultats à long terme sont meilleurs avec la chirurgie.

Diagnostic

L'examen physique comprend le test de tous les ROM et muscles de la coiffe des rotateurs, ainsi que du tendon de la tête longue du biceps qui est souvent également symptomatique en raison de la proximité anatomique de son insertion avec le tendon de la coiffe des rotateurs.

Le Speed’s Test est un bon moyen de tester ce tendon.

Gestion

La prise en charge d’une déchirure complète symptomatique et non traumatique de la coiffe des rotateurs implique à la fois des options non chirurgicales et chirurgicales. Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du patient, son niveau d'activité, son état de santé général ainsi que la taille et l'emplacement de la déchirure.

Options chirurgicales

1.Réparation arthroscopique: Il s'agit d'une procédure mini-invasive où le chirurgien utilise une petite caméra (arthroscope) et des instruments spéciaux pour réparer la coiffe des rotateurs déchirée par de petites incisions.

2.Réparation ouverte: Il s'agit d'un type de chirurgie plus traditionnel où le chirurgien pratique une incision plus grande pour réparer la coiffe des rotateurs déchirée. Cette méthode est souvent utilisée pour les déchirures importantes ou complexes.

3.Réparation mini-ouverte: Il s’agit d’une combinaison de chirurgie arthroscopique et ouverte. Le chirurgien utilise un arthroscope pour retirer ou réparer tout tissu endommagé, puis pratique une petite incision pour réparer la coiffe des rotateurs.

4.Arthroplastie totale inversée de l'épaule: Dans les cas où la déchirure de la coiffe des rotateurs est massive et irréparable, une arthroplastie totale inversée de l’épaule peut être envisagée, notamment en cas d’arthropathie de la coiffe des rotateurs associée.

Le message clé est que ces types de déchirures symptomatiques du brassard sont souvent manquées et mal gérées. Un patient présentant une déficience fonctionnelle importante qui échoue à un court traitement physique et à un soulagement symptomatique en présence de déchirures de la coiffe doit être référé rapidement à un chirurgien car les réparations deviennent de plus en plus difficiles à mesure que les muscles se rétractent, s'atrophient et s'infiltrent de graisse.

Références citées

Prevalence of abnormalities on shoulder MRI in symptomatic and asymptomatic older adults

Genetic and Familial Predisposition to Rotator Cuff Disease: A Systematic Review

Effect of collagen supplementation on osteoarthritis symptoms: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials

Bromelain as a Treatment for Osteoarthritis: a Review of Clinical Studies

Efficacy of Hylan G-F 20 versus 6-methylprednisolone acetate in painful shoulder osteoarthritis: a retrospective controlled trial

Intra-articular Viscosupplementation With Hyaluronic Acid for Symptomatic Osteoarthritis of the Glenohumeral Joint

Viscosupplementation with intra-articular hyaluronic acid for treatment of osteoarthritis in the elderly

Can platelet-rich plasma injections provide better pain relief and functional outcomes in persons with common shoulder diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials

Efficacy of Ultrasound-Guided Glenohumeral Joint Injections of Leukocyte-Poor Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Glenohumeral Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial

Clinical Examination of the Rotator Cuff